獨居最大考驗，是病後的護理。離院後需要時間康復，香港不少長者因此需與家人同住，或者進入院舍。

病人離開公立醫院後，主要有兩個計劃支援：醫管局的「離院長者綜合支援計劃」，以及社會福利署的「支援在公立醫院接受治療後離院的長者試驗計劃」。兩個計劃均會為有需要的六十歲以上病人提供過渡住宿、出院規劃、康復服務、到戶家居照顧服務及護老者培訓等。之後可經社工申請社區內的服務銜接，由於每區需求不同，輪候時間有長有短，往往會出現服務空隙。坊間亦有不同機構提供離院支援計劃，包括耆康會和耆智園。

離開醫院後的支援

支援在公立醫院接受治療後離院的長者試驗計劃

八十歲的高婆婆在國內旅遊時跌倒受傷，髖骨骨折打了鋼釘，出現併發症需要再入院做手術。婆婆丈夫已離世，一個人住在屯門大興邨。高婆婆參加了離院長者試驗計劃，兒子和媳婦跟護士商量，分擔照顧日常膳食和個人清潔的部分，醫院團隊主要來做復康訓練。

婆婆的廁所在露台外有幾級樓梯，出院第二日，屯門醫院的離院支援團隊就送來便椅，避免婆婆去廁所時出意外。其後婆婆進出醫院三次，配套和復康訓練也隨著情況作調整。

高婆婆最後一次入院是2018年六月，九月開始不再需要離院支援。現在婆婆拿著拐仗，可以一個人落街買餸，回復到骨折前的生活。

新舊計劃互相補足

目前在公立醫院出院時，有機會得到兩種離院支援服務，一種是已經在所有公立醫院推行的離院長者綜合支援計劃（IDSP），另一種是2018年2月才在三個醫網十間公立醫院推行的支援在公立醫院接受治療後離院的長者試驗計劃。

屯門醫院兩種計劃都有，資深護師區婉儀解釋兩者分別：「離院長者綜合支援計劃主要參考 HARRPE（High Admission Risk Reduction Program for Elderly）score，醫管局有十四個指標，每位年過六十的長者入院，電腦系統會綜合他以往資料得出分數。」十四個指標包括入院次數、慢性長期病病歷、社交狀態等，分數若高於0.2，代表長者有兩成機會於未來二十八日再度入院，會被視為高危，護士會主動到病房看這些病人，決定是否需要離院支援。除了看分數，團隊亦會考慮病人入院前段的身體狀況變化。

「但獨居長者入院次數不會很頻密，單憑分數未必捉到，但當中中風、骨折的長者都需要支援。」區婉儀指支援在公立醫院接受治療後離院的長者試驗計劃，就能幫助到原有IDSP未能兼顧的病人，服務對象也主要是中風及骨折病人。

中風復康時間長

負責屯門醫院離院支援的內科及老人科副顧問醫生伍文輝表示：「中風、骨折的病人身體可以變得很弱，需要支援時間較長，新的計劃就能做到，也較多復康的部分。」

「我們每星期都會檢視個案，因為病情會一直變化，要跟著調整。」伍文輝指不論是新舊的離院支援計劃，都會按著病人病況改變服務內容，也會為有長期社區照顧需要的長者申請服務。

服務會等到長者得到銜接服務才結束。「明知道不支援就不行，怎麼可以放手？」職業治療師陳寶雲提及一個特殊個案，長者有認知障礙症，沒有親人，服務維持了九個月。他們的團隊想確保長者在社區有足夠配套和服務繼續生活，「其實再入院都是會回來我們這裡。」區婉儀說。

同時有社康護士

觀塘聯合醫院同樣有IDSP服務，負責的靈實改善家居及社區照顧服務代理營運總經理楊婉雯指一般而言，只要醫院轉介，他們都受理，病人一出院就有服務。「但有時發現長者回到家連門都開不到，送飯也沒用。」遇上這種情況，家居照顧隊會為長者聯絡區內的合作伙伴，安排六至八星期短期住宿，「直到真的可以回家」。

「每日大約有一百至一百二十個新個案。」團隊主任莫憲諭說。觀塘屬老區，根據靈實的統計，2018年使用離院長者綜合支援計劃的個案中，有三成是獨居長者，與雙老家庭及日間無照顧者支援的長者合計佔總個案五成。在這些個案當中，有五成至六成人都可以回復到未入院前的生活水平。

「有些地區若長者有社康護士跟，未必會安排離院長者綜合支援計劃。但我們這裡兩者可以並存。」莫憲諭指個案經理會跟社康護士協調，例如社康護士負責替長者分藥，家居照顧隊上門送飯時負責提食藥；社康護士不會每日上門探訪，家居照顧隊可以將長者最新情況跟社康護士分享。

耆康會「出院易」

「有很多老友記跟我說，做手術不是問題，他們一個人住，擔心的是做完後怎麼辦。」獨居的陶女士坦言如果找不到解決辦法，很多長者寧願不做手術。

2016年陶女士頭暈入醫院，檢查後找不到原因，出院後一直頭暈：「我自己照顧不了自己。」當時兩個兒子非常擔心，請了所有年假來照顧媽媽，鄰居也主動來幫忙，但陶女士感到不好意思：「陪覆診拆傷口，一個早上就沒了，鄰居也要煮飯給孫仔吃。」不想麻煩人，自己又無辦法，直到陶女士的媽媽提議去社區中心找服務。

兩日後，耆康會的「出院易」一站式離院家居照顧服務就為陶女士配對了一位照顧員。「每日幫我買餸煮飯、做家居清潔、要覆診就陪診、也會問你想不想落街行下。」

陶女士形容「出院易」的照顧員：「像多了一個屋企人，真的樣樣都關心到、照顧到。」陶女士入院十多天，照顧員一上來，就幫她做家居清潔，連床單都幫忙換；買日用品、買餸時幫忙格價和決定買甚麼；家裡洗衣機壞了就幫忙修理；胃痛時，大家一起商量應該去哪裡求醫。

2018年初陶女士胃痛入院，發現很多膽石，手術過後一個月再因為胃痛入院，這次才發現胃部有瘜肉，需做手術切除，出院後也有使用「出院易」服務。「可以在康復期專心休息，不用擔心。」她說。

填補服務空隙

耆康會在2013年推出「出院易」一站式離院家居照顧服務，2018年進一步推出「助回家」復康計劃，耆康會服務總監（組別四）李家輝指服務對象都是獨居的長者：「如果老人家出院沒人照顧，又未銜接到正規服務，這個空檔期會是一個危機。」

目前每月大約有十多宗個案。李家輝說：「部份長者已經用醫管局離院長者綜合支援計劃，一些未能參加計劃、未有正規服務銜接但需要照顧的獨居長者，就可以轉介『出院易』計劃。」

耆康會接到申請或轉介，三日內會評估申請長者的跌倒風險、認知能力、精神狀態、與人溝通的能力、支援網絡等，再為長者配對照顧員。

除了實質支援，照顧更強調以人為本，照顧員要學習替長者疏導情緒：「比如怎樣用不同的話題幫長者，陪長者一起看舊相、回顧舊事。」

李家輝認為照顧員除了照顧長者日常生活，幫助他們康復，避免再度入院或過早住進私營院舍，也為長者提供社交和心靈上的支援，「他們的關係可以很緊密，不時都會收到長者寄信回來多謝照顧員。」

至於「助回家」復康計劃則針對六十歲以上，經歷突變如中風、骨折、手術、慢性支氣管阻塞，或患上早期認知障礙症的病人，除了照顧員，會有職業治療師及物理治療師等上門協助復康。