病人情況穩定，醫院馬上安排轉院和離院計劃。政府並且特定培訓失業中年人再就業加入護理界。

新加坡和香港一樣，公立醫院同樣分為急症和復康兩類醫院，但兩者之間的連繫可以更緊密。

在新加坡北區，綜合及急症的邱德拔醫院連續兩年在衞生部病人滿意度檢查名列第一，2016年底加建義順社區醫院。在病人住進邱德拔醫院前，義順社區醫院的醫療團隊嘗試先瞭解病情，判斷病人可否直接轉入社區醫院，從而減輕急症醫院的的床位需求。

而當病人可以離開急症醫院，社區醫院會協助病人盡快返回家裡獨立生活。

醫院「飛行常客」

邱德拔醫院老年醫學科資深顧問Dr Wong Sweet Fun解釋：「醫院負責診症、開藥，但處理不了病者的社交、家居問題。所以我們需要有團隊去做家訪，找出你在家中不能自理的原因，可能是行動不便，開不了門，無法找醫生，可能是家中沒有照顧者，連飯都吃不了。要解決了這些問題，病人才不會重重複複回來醫院。」

她形容醫院有一些Frequent flyer，經常進出醫院，針對這些半年內入院超過三次的病人，醫院會提供由衞生部資助的離院跟進服務，每一位病人，在大約半年內都會有一位特定的護士跟進，角色就像病人的個案經理（case manager）。

邱德拔醫院所在的北區就有十三個社區護士站，Jesbindar Kaur是其中一名社區護士，她同期要跟進約八十個病人，每一天要處理五至六個。「一般每個病症會看半小時至一小時，第一次家訪時間會更長。新加坡人也有這樣想法─『不想太快由醫院回到家中。』所以要讓他們知道，我們是會去看他的，這樣病人才會放心。」

再培訓失業人士

新加坡在今年六月亦開始推行Care Coordinator Associate Programme，先有註冊護士成為長期病患者的「病人領航員」patient navigators，再有「護理聯絡員」care coordinators，以電話聯絡及家訪，執行護士設計的離院支援方案。

護理聯絡員家訪時，會確保病人和照顧者有好好跟從支援方案，評估病人家居安全，並可教育病人過健康生活，有需要時亦會轉介去日間中心、送飯、申請社會綜援等服務。

除了讓病人減少再次入院，同時亦增加中年和初老人士就業機會—新加坡長期失業人數持續增加，由2015的一萬二千七百人增加到2016 的一萬七千人，當中三分二是四十歲以上。衞生部表示會再培訓這些中年失業人士，例如接受care coordinators三個月培訓課程可免九成學費。

香港有甚麼?

新加坡的醫療系統較香港提供更多社區服務，原因之一是發展背景不同。有別於香港醫管局和社會福利署各有分工，新加坡社工人數比香港少得多，社會及家庭發展部近年才開始增聘社工，衞生部的醫療社工角色非常重要，病人離院後仍然主要靠醫療社工以及社區護士支援。

香港公立醫院亦有「支援長者離院綜合服務」，為評定為「高危」的長者病人提供定期家訪，護士、職業治療師、物理治療師等組成團隊，提供個案管理，平均時間是六至八星期，最長可延到三個月。但這計劃完結後，不一定能夠繼續有社署提供的支援服務，服務會出現斷層。

特首今年的施政報告表示會在明年初推行「支援在公立醫院接受治療後離院的長者」試驗計劃，醫管局、社署和一些地區的服務中心會合作，為期三年，受惠長者約三千人。