個案管理三部曲
由個案管理員例如社工，評估服務使用者需要，然後提供相關的社區照顧及院舍服務，並持續跟進。照顧者不用大海撈針找服務。
1. 辨識有需要個案，評估需要：透過問卷、訪談等形式了解照顧者的處境，包括被照顧者的情況、照顧者的身體及精神狀況、自我照顧能力、支援網絡等，從而識別出高危及潛危照顧者。
2. 制訂及執行服務計劃：就照顧者的需要提供服務、申請及轉介社會資源。
3. 持續跟進：定期檢視被照顧者的病情、照顧者的個人及家庭情況等，建議合適的服務。
復康會社區復康網絡「SMARTCare 好好照顧」 - 支援各類長期病患
復康會很早已發展中風後的復康支援，並和醫院建立合作關係，後來服務陸續由中風發展到多種長期病，包括認知障礙症；服務對象也由患者伸延到照顧者。2021年復康會把長期病患者的照顧者支援計劃改名「SMARTCare 好好照顧」，並擴展至旗下六間中心。
即將跌入高風險的照顧者／高風險的照顧者
復康會社區復康網絡經理馬麗霞坦言，在照顧過程中，照顧者往往被忽略：「病人在醫院裡有檔案，但照顧者沒有，有什麼頭暈身㷫的時候，照顧者不會是主要支援的對象。」馬麗霞主動問同事：接觸這麼多長期病患的家庭，誰會是「高危照顧者」？她歸納有三類：
三類「高危照顧者」
1
被照顧者病情複雜
-
患有腦科疾病，包括認知障礙症、腦受損、中風或柏金遜症
-
同時患有多種長期病，「老人家的衣食住行，照顧者要參與好多。」
-
患有較複雜、罕見的病類，難找復康服務支援
2
沒有後備照顧者
- 「冇替代人手，或者本身冇攞社區資源，要獨力搞。」
3
面臨重大轉變
- 患者病情急轉直下，「可能病情突然由初階變中度，例如柏金遜症、中風，初期行得走得，變咗中度、嚴重。」
- 照顧環境轉變，「離院返屋企，或者由屋企轉院舍、院舍返屋企，係好大transition (過渡)。」
- 照顧者健康轉差
團隊會先評估，按風險程度提出相應的照顧規劃和配對服務。可能患者本身並不屬以上三類高危情況，可是照顧者自覺壓力非常大：「好憂心好worry」，團隊也會視乎需要，提供適切的服務。
「介入點並不應是風險最高的時候。」馬麗霞表示，應盡早讓照顧者和家庭知悉社區有什麼資源，讓照顧者和患者更好地管理健康。
團隊亦額外提供「MyStrokeGuide 陪住您・中風照顧者支援計劃」支援中風家庭，透過網頁展示剛中風、準備出院、回到社區三個過程中的照顧貼士和社區資源。照顧者可選擇個別或小組的專人諮詢、交流活動、教育課程等，由社工和資深照顧者解答個別照顧者的疑難，教下一步怎樣做。
「我們發現如能在首三個月解答照顧的疑問或提供社區資源，已可釋除照顧者的憂慮，大概有方向知道怎樣去照顧。在情緒支援方面，可令他們感覺不是只有自己一個人。」馬麗霞說，這樣的個案跟進模式會擴展至其他病類的照顧者。
復康會一直是「安寧頌社區安寧照顧計劃」的主要服務提供機構，團隊可上門支援患者及照顧者，協助討論預設醫療指示，讓最後一程仍能維持有質素的生活。
救世軍護老者服務 - 按照顧階段配對服務
油尖長者綜合長者服務高級主任邱文俊指，救世軍的服務包括長者中心、家居服務、日間護理中心及院舍，覆蓋長者被照顧的整個過程。隨著年齡增長，被照顧者需要及照顧者擔當的角色都會改變，故服務會貫徹「持續照顧」理念。
60歲或以上長者的照顧者
中心目前約有700名會員，每年續會時，社工都會致電了解最新照顧狀況。油尖長者綜合長者服務隊長朱佩珊解釋，照顧歷程受長者及護老者的身體、經濟及家庭狀況影響，「好多時會出現突發嘢，即使係一個好有經驗的照顧者，但老人家情況突然轉差，例如中風要臥床，照顧方法已經好唔同，佢要重新學習點照顧。」
「護老者需要護老規劃。」朱佩珊強調：「不止是身後事，而是準備身體變差，需要照顧者留在家裡，還是去院舍？醫療如何安排？」
救世軍早在1988年已提供長者照顧者服務，2003年由資深照顧者成立「護老者協會」，這是香港首個照顧者組織，讓護老者交流意見，並定期向政府反映狀況及建議政策，每年與安老事務委員會會面。
社工關嘉慧解釋，成立協會因發現護老者面對的照顧狀況，並非服務層面處理到，而是需要不同政府部門合作推動政策，「例如『無障礙』，護老者推長者坐輪椅去商場、搭車都面對好大問題。我哋覺得需要透過佢哋自身經歷，向政府反映需要⋯⋯令護老者知道佢哋有需要係可以發聲，可以自己講出嚟，有信心向外界表達。」
明愛賽馬會照顧者資源及支援中心 - 一站式健康管理服務
提供一站式專業團隊服務，包括社工、護士、物理治療師、職業治療師等。社工評估長者及照顧者情況後，會安排護士及治療師上門支援，提出照顧建議。收費廉宜，並可使用醫療券。
長者及其照顧者
照顧者也可以參加中心舉辦的課程，「活動有唔同系列，例如精神健康，或是knowledgeable（知識性）啲。」高級督導主任徐鳳儀指，為了方便在職照顧者，部份活動會在夜間舉行：「試過搞飛鏢班、軟餐，講外傭照顧技巧又有，試緊護老者願意參加邊啲。」
中心佔地近萬呎，大廳劃分為衣、食、住、行四區，模擬出浴室、廚房和睡房的家居環境，陳列樂齡科技產品如輪椅、離床警報器、漏水警報器、各類防跌及防走失用品。部份產品可讓參觀人士試用：「如果想知老人家係咪合適，我哋有職業治療師畀意見，因為都唔平，唔好亂買，有專業意見好啲。」
照顧者可以掃描產品上的二維碼，向供應商直接購買。中心會定期舉辦課程，由職業治療師介紹最新樂齡科技器材。
耆智園 - 認知障礙症一站式服務
為認知障礙症人士及照顧者而設的一站式服務中心，由醫生、護士、治療師等組成團隊，服務包括初期認知障礙症評估、日間中心及住宿服務，與其他中心最大的分別是不會使用約束物品，而且傢俱和室內設計都是為認知障礙症人士而設。
照顧顧問（護理）黃慧玲指，每位長者都有個案經理持續跟進，為長者度身訂造護理及訓練服務。例如一旦發現長者住院期間有失禁問題，會找家人商討處理方法，「可能帶佢（長者）開始如廁訓練，如果都解決唔到，可能要同屋企人講，慢慢開始用尿褲、尿片。」
她強調，個案經理會與照顧者保持聯絡，一起面對整個認知障礙症的照顧階段，「盡量和家人同行，教他們面對呢個病，早啲了解、早啲介入。」
認知障礙症人士及其照顧者
賽馬會早發性腦退化症⽀援計劃
由耆智園推行、以早發性認知障礙症人士為服務對象的先導計劃，協助早發性認知障礙症人士及其照顧者制訂未來計劃，並提升照顧者的知識和技巧。
懷疑或確診有早發性認知障礙症人士及其照顧者
東華三院 柏悅長者優質照顧服務站
社工會持續跟進照顧者及長者的需要，提供照顧建議及轉介資源。2022年7月推出針對照顧者的「遊歷照護之旅」，舉辦照顧訓練工作坊、身心靈課程、同路人分享。照顧者免費登記成為「柏悅之友」後便可報名參加。
長者及其照顧者
基督教靈實協會 靈實全護通
由社工、護士、保健員等專業人員為長者提供照顧及復康服務。有需要的長者或照顧者填妥申請表格後，中心會安排護士評估，與照顧者商討護理方案，並提供相應護理及院舍轉介服務。個案經理會持續跟進長者情況，定期更新照顧計劃。
長者及其照顧者